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LA SCOLIOSI DIAGNOSI COME CORREGGERLA?

A Beneitalia il tecnico ortopedico, Dott. Michele De Martinis ci parla della scoliosi e della colonna vertebrale. Servizio a cura di Cristina Colet

Pubblicato in Tronco

I nostri Piedi

I nostri piedi  rappresentano il tramite tra noi e le nostre passioni.

Camminare, correre, saltare, ballare, fare sport: tutto passa attraverso i piedi, elemento fondamentale per reggere il nostro peso. I piedi, oltre a essere fondamentali per tutto quanto detto sopra, sono anche un organo di senso, invero, se si provasse a camminare a piedi nudi si avrebbe immediatamente la percezione di quante informazioni arrivano da essi. Alcuni autori descrivono i piedi come pompa periferica aiutando in  modo significativo il ritorno del sangue venoso verso il cuore.

Quindi, essendo i piedi così importanti, è opportuno trattarli con estrema cura sia dal punto di vista clinico, sia da quello igienico, senza trascurare quello relativo alla protezione di essi. 

Infatti, uno scarso interesse verso questi aspetti può dare origine a patologie strutturali, funzionali e morfologiche sgradevoli ed anche molto dolorose. Convinto di non essere attrezzato per scrivere un trattato di anatomia con accenni di miologia e biomeccanica, mi limiterò a fornire alcuni elementi valutativi in grado di mettere chiunque lo desideri nelle condizioni di guardare i propri piedi ed avere una ragionevole certezza che in essi vi siano o non vi siano problemi di natura strutturale rispetto ad una situazione di piedi normoconformati.

PIEDE NORMOCONFORMATO

In condizioni di normalità, il piede NORMOCONFORMATO (normale) ha 3 punti di appoggio:

  • IL CALCAGNO
  • LA TESTA DEL I° METATARSO
  • LA TESTA DEL V° METATARSO

 Questi punti di appoggio determinano:

  • L’ARCATA LONGITUDINALE MEDIALE che intercorre dal calcagno alla testa del I° Metatarso
  • L’ARCATA  LONGITUDINALE LATERALE anch’essa inizia dal calcagno per terminare sulla testa del V° Metatarso
  • L’ARCATA TRASVERSA,  detto anche “arco trasverso”, che va dalla testa del I° metatarso alla testa del V° metatarso.

 

La linea di confine per la determinazione di un piede normoconformato  e un piede patologico è rappresentata dall’angolo di COSTA BARTANI: la determinazione di quest’angolo si ottiene tracciando la tangente il 1° metatarso e la tangente il calcagno. 

Se il risultato è un angolo di 125° parleremo di un Piede Normoconformato.

Se l’angolo è maggiore di 125°,  diremo che il Piede è Piatto.

Se l’angolo è inferiore potremo asserire che siamo di fronte ad un Piede Cavo.

 

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(In figura, immagine di piede Normoconformato)

 

Questa elementare premessa non ha la pretesa di metterci nella condizione di fare una diagnosi precisa ma sicuramente ci aiuterà a capire se i nostri piedi sono più o meno normali.

IL PIEDE PIATTO

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In esso, la tangente, i metatarsi e  la tangente il calcagno determinano un angolo come detto di COSTA BERTANI superiore a 125°. Il piede piatto è classificato in 3 gradi di  piattismo: 1°- 2°- 3°. Maggiore è l’angolo, maggiore sarà il grado di piattismo.

Le conseguenze patologiche più frequenti sono la presenza di calli, extrarotazione, ridotta capacità di attivare la spinta podalica e ridotta autonomia. Nei casi di maggiore gravità subentrano deformità delle articolazioni astragalo calcaneare, sotto astragalica, le arcate longitudinale mediale e longitudinale laterale risulteranno abbassate l’arco trasverso inesistente.  

IL PIEDE CAVO

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Parleremo invece di piede cavo, quando l’angolo COSTA BARTANI è inferiore a 125°, le arcate mediale e laterale risultano molto evidenti,

Il calcagno è evidentemente verticale, come pure la posizione dei metatarsi, risulta con decorso più verticale rispetto al piede normoconformato.

Le pressioni esercitate dal piede, rispetto al piano d’appoggio si riducono, all’area calcaneale e dei metatarsi sviluppando, in queste zone pressioni tali da determinare dolenzie e callosità.

I rischi maggiori cui va incontro il Paziente portatore di PIEDE CAVO sono:

  • Metatarsalgie ( dolori nelle aree di appoggio dei metatarsi)
  • Fasciti plantari ( infiammazione dell’aponeurosi plantare )
  • Tallonite           ( dolori del calcagno )

il PIEDE CAVO volgarmente chiamato il piede dello sportivo ha come possibili evoluzioni il cedimento dell’arco plantare trasverso ( arco che intercorre tra il I° e i V° metatarso ) il cedimento di quest’ultimo comporta nella stragrande maggioranza dei casi l’insorgenza dell’alluce valgo.

 

Progetto Riabilitativo per Pazienti affetti da Osteoporosi

L’osteoporosi è una malattia con elevati livelli di morbilità e di mortalità che colpisce un rilevante numero di pazienti. Costituisce uno dei costi sanitari e sociali di maggiore incidenza  per le fratture e i danni terziari  da essa causati quali insufficienza polmonare, disturbi venosi ed embolici, piaghe da decubito e deterioramento muscolo scheletrico.

In questo stadio l’osteoporosi diventa uno stato d’infermità che altera la qualità della vita e che pertanto viene riconosciuta come Malattia sociale  dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.

Per poter svolgere la sua funzione di supporto meccanico del corpo, l’osso deve essere in grado di sostenere le sollecitazioni della vita quotidiana. Ne consegue che l’attività fisica risulta importante nell’influenzare l’integrità scheletrica e soprattutto può svolgere un’azione preventiva. Infatti è stato affermato che anche se l’osteoporosi è una malattia della terza età, questa trova le sue radici nell’età dello sviluppo: infatti la massa ossea raggiunge il massimo sviluppo tra la seconda e la terza decade di vita e si riduce progressivamente con l’avanzare dell’età; quindi la quantità di tessuto osseo di una persona dipende dal patrimonio scheletrico che si acquisisce all’apice dello sviluppo somatico. 

L’incidenza della perdita scheletrica diventa importante  quando lo scheletro inizia a perdere la sua precipua capacità che è quella di resistere agli sforzi, alle sollecitazioni e di fungere da deposito emopoietico, per un asincronismo del rimodellamento della struttura.

Nei soggetti osteoporotici la diminuzione della massa ossea è molto importante tanto da essere una delle cause di rischio di fratture patologiche che sono associate di solito a cadute accidentali, causate da fattori concomitanti quali: scarso controllo posturale, astenia muscolare, riduzione o alterazione dei riflessi cinestesici e propriocettivi, sindromi vestibolari o conseguenti a malattie specifiche come il Morbo di Parkinson, l’emiplegia, ecc .

Questo sta a significare quanto sia importante innanzitutto PREVENIRE, concetto che in riabilitazione assume  un significato sempre più importante.

La prevenzione consta di un programma di intervento multidisciplinare che include educazione, modificazioni dell’ambiente con eventuale sopralluogo del domicilio, assistenza attraverso counselling fisiatrico con il paziente e i famigliari e realizzazione di un programma di esercizi individuali ben concepiti e calibrati.

La prevenzione dovrebbe diventare lo stile di vita di ognuno di noi e soprattutto dei soggetti a rischio di fratture osteoporotiche e può essere attuata seguendo dei semplici consigli:

  • Evitare l’immobilità prolungata (quindi fare passeggiate quotidiane su terreni piani)
  • Non camminare su strade sconnesse o percorsi accidentati per limitare (soprattutto in pazienti anziani) il rischio di cadute
  • Non utilizzare tappeti o cere sui pavimenti che possano rendere sdrucciolevoli le superfici del proprio alloggio
  • Utilizzare calzature comode e soprattutto chiuse con suola antiscivolo
  • Utilizzare ausilii per migliorare la propria autonomia e ridurre il rischio di perdita di equilibrio durante la deambulazione
  • Utilizzare tappetini antiscivolo nella vasca da bagno e disporre di maniglioni  alle pareti per appoggiarsi con sicurezza, e corrimani in prossimità delle scale
  • Utilizzare protezioni imbottite ai fianchi
  • Alzarsi da sedie con braccioli
  • Infilarsi calze e pantaloni avendo l’accortezza di sedersi sul letto o su una sedia allo scopo di rendere più stabile la base d’appoggio.
  • Evitare flessioni con il tronco e il sollevamento di oggetti pesanti
  • Evitare ambienti poco illuminati
  • Evitare il più possibile l’assunzione di medicamenti sedativi
  • Correggere difetti visivi

Ovviamente questi piccoli accorgimenti di carattere ambientale e di stile di vita, possono sembrare banali agli occhi di molti, ma soprattutto per le persone anziane con deficit della forza muscolare, dell’equilibrio, bradicinesia e soprattutto  insufficiente coordinazione possono essere di notevole aiuto al fine di evitare cadute con conseguenti fratture vertebrali, del collo del  femore etc…

Per quanto riguarda la parte più specifica la Medicina Fisica e la Riabilitazione propongono dei programmi in fase pre clinica e di malattia conclamata.

L’attività fisica deve rispettare alcune caratteristiche fondamentali e quindi deve essere:

VARIA: in modo da creare una stimolazione meccanica sempre corretta adattando gli esercizi alle condizioni cliniche del soggetto

GRADUALE: al fine di evitare le fratture da stress

COSTANTE E REGOLARE: perché l’interruzione dell’esercizio per lungo tempo riporta il metabolismo osseo ad un livello inferiore, non essendoci più stimolazione funzionale, con il rischio anche di perdere le capacità raggiunte

ADATTATA: all’età e al sesso dei soggetti

IN FASE ACUTA: l’intervento riabilitativo avrà lo scopo di ridurre il dolore a carico del rachide con prescrizione di terapia fisica antalgica, con applicazioni di TENS, somministrazione di farmaci antalgici e utilizzo di ortesi.

IN FASE SUB ACUTA E CRONICA: il compito del fisioterapista sarà quello di dare particolare attenzione agli esercizi di equilibrio e di coordinazione, importanti per evitare il più possibile le cadute, oltre a preparare programmi specifici di potenziamento muscolare, svincolo dei cingoli.

IN FASE DI ESITI DI FRATTURA: il programma riabilitativo sarà adeguatamente studiato in collaborazione con il Fisiatra al fine di definire che tipo di esercizio è realmente indicato,con quale intensità, per quanto tempo e in quale modo deve essere verificato con il Tecnico Ortopedico per l’indicazione di corsetti, l’addestramento all’uso degli ausili e delle ortesi e l’eventuale  svezzamento da questi ultimi.

Alcuni studi hanno evidenziato che l’idroterapia dovrebbe essere considerata come una modalità di trattamento quando il paziente riferisce dolore da recente frattura vertebrale e/o problemi posturali e di equilibrio.

Infatti l'acqua con le sue proprietà fisiche (galleggiamento e temperatura) può influenzare alcuni parametri fisiologici come la forza muscolare, la capacità aerobica e il controllo del dolore, permettendo più facilmente il movimento. Inoltre alcuni esercizi di estensione del tronco  possono essere compiuti in acqua incrementando gradualmente le resistenze.

 

ESERCIZI

L’approccio riabilitativo  deve comprendere esercizi generali e specifici distrettuali. Come sempre il malato deve essere considerato globalmente per poter ottenere risultati validi ed accettabili, quindi accanto ad esercizi mirati andranno effettuati esercizi generali che coinvolgano tutto l’organismo.

Il concetto alla base della proposta rieducativa è di creare una stimolazione meccanica dinamica sufficiente sull’osso per avere effetto osteoblastico.

La revisione della letteratura internazionale sembra evidenziare come miglior stimolo possibile la forza muscolare trasmessa tramite i tendini al tessuto osseo durante la contrazione. Per questo motivo saranno quindi proposti esercizi isometrici, isotonici senza carico o con pesi  leggeri e a resistenza elastica progressiva.

L’importante è evitare sovraccarichi eccessivi che possono risultare dannosi per l’apparato osteo-articolare.

Bisogna invece fornire al tessuto osseo una stimolazione moderata, in senso compressivo, intermittente, prolungata nel tempo.

Uno degli scopi del programma riabilitativo sarà quello di combattere l’insorgenza di grave cifosi dorsale attraverso esercizi posturali di correzione dell’atteggiamento anomalo, esercizi respiratori che comportino la rieducazione dell’apparato respiratorio e della gabbia toracica e, infine, esercizi di potenziamento della muscolatura estensoria del tronco.

 

Gli esercizi che vengono proposti possono essere attuati in scarico e in carico: i primi, come ho detto poc’anzi, hanno lo scopo di diminuire la postura cifotica attraverso il reclutamento dei muscoli estensori del dorso. I secondi sono importanti  perché l’esercizio sotto carico conferisce un effetto positivo allo scheletro, fornendo un maggior stimolo osteogenico. Inoltre migliorando  l’equilibrio in statica eretta si cerca di ridurre la frequenza e la gravità delle cadute.

Gli esercizi proposti vanno svolti lentamente, senza forzare eccessivamente e senza provare dolore (come precauzione si può far indossare il corsetto protettivo che impedisca movimenti involontari che possono causare dolore).

 

  • Paziente seduto con braccia flesse e mani appoggiate al petto, allontanare gli arti superiori dal tronco allargando le braccia ed effettuando una profonda inspirazione. In espirazione le braccia ritornano alla posizione di partenza.

 

                             

                Stiramento dei muscoli pettorali ed intercostali

  • Paziente davanti allo specchio per effettuare l’esercizio in modo cosciente e correggere l’atteggiamento viziato. Braccia lungo i fianchi: in ispirazione portare le braccia in dietro e contemporaneamente estendere la colonna cervicale e dorsale, mantenere qualche secondo e in espirazione tornare in posizione di partenza.

 

                                 

 

                            Esercizi di rieducazione posturale

  • In posizione supina con anche e ginocchia flesse, il paziente solleva il capo da terra mantenendo la posizione per qualche secondo.

                               

Esercizio isometrico per il potenziamento della muscolatura addominale

 

  • Paziente in posizione supina con braccia estese e ginocchia flesse, deve far aderire la schiena al tappeto riducendo la lordosi lombare e mantenere per qualche secondo (se è possibile durante la fase espiratoria)

                             

 

     Esercizio isometrico della muscolatura flessoria della colonna lombare (addominali)

 

  • Paziente in posiziona prona con un cuscino sotto l’addome per ridurre la lordosi lombare, solleva il capo, le spalle e se riesce il petto dal materassino, mantenendo la posizione per qualche secondo

 

                               

 

       Esercizio combinato isotonico e poi isometrico per il potenziamento della muscolatura estensoria della colonna vertebrale

                                   

    

                       Esercizio isotonico per il potenziamento dei muscoli glutei e dorso-lombari

  • Il paziente in posizione quadrupede, solleva alternativamente gli arti inferiori facendo attenzione a non superare il livello del tronco con il ginocchio

 

                                                      

                               

               La posizione seduta diminuisce o riduce al minimo il dolore  nei pazienti affetti da osteoporosi

 

  • Esercizi di estensione accoppiati ad esercizi che riducano la lordosi.

 

 

Ortopedia Torino

 

 

 

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Esercizi per migliorare la resistenza degli estensori lombari e dei muscoli glutei

 

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                                     Posizione del gatto

Gli esercizi dorsali di estensione dovranno poi essere affiancati da esercizi di rafforzamento muscolare addominale isometrico. Questi migliorano il supporto muscolare della colonna, ma devono essere effettuati in modo da non causare stiramenti sbagliati dei legamenti.

 

 

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Esercizi per la diminuzione della lordosi lombare con contrazione isometrica dei flessori lombari

 

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Tecniche di esercizi isometrici per rafforzare i muscoli addominali

 

Il programma di esercizio fisico deve essere sempre personalizzato secondo la gravità della perdita ossea e la validità residua dei pazienti.

Gli esercizi di flessione non sono raccomandati perché aumentano le forze comprimenti verticali sulla massa vertebrale ed anche la possibilità di incidenza di fratture incuneate anteriori, oltre a provocare l’aumento stesso della cifosi.

Gli esercizi di stiramento dei pettorali e di altri muscoli respiratori, come quelli intercostali, sono importanti. Sono consigliati esercizi di respirazione profonda combinati con stiramento pettorale ed estensione toracica spinale.

Tutto quanto appena elencato e proposto non deve essere fine a se stesso, ma spunto iniziale per stimolare e coscientizzare i pazienti a considerare l’attività fisica una vera e propria metodica terapeutica, che ha valore solo se effettuata con metodo e frequenza periodica al proprio domicilio.

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

  1. B. Lawrence Riggs, L. Joseph Melton III  “ OSTEOPOROSI: EZIOLOGIA, DIAGNOSI E TERAPIA” 1991
  2. Journal of bone and mineral research: Musculoskeletal Rehabilitation in Osteoporosis: A Rewiew (Agosto 2004)
  3. Berard A., Bravo G., Gauthier P.,  “Meta-analysis of the effectiveness of physical activity for the prevention of bone loss in postmenopausal women“
  4. Sinaki M., “ Postmenopausal spinal osteoporosis: physical therapy and rehabilitation principles ”
  5. Ritson F., Scott S. (1996) “Physioherapy for Osteoporosis”
  6. Simmons V., Hansen P.D. (1996) “Effectiveness of water exercice on postural mobility in well elderly: An experimental study on balance enhancement. Journal of Gerontology”
  7. I.S.T.A.T. , Relazione sullo stato della salute degli italiani . Anno 2001
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  9. Silman AJ et al- Influence of physical activity on vertebral deformity in men and women: results from E.V.O.S. J Bone Miner Res,1997,12,813-819
  10. Oleksik A et al- Health-related quality of life in postmenopausal women with low BMD…..J Bone Miner Res, 2000, 15, 1384-1392
  11. Sinaki M – Non pharmacologic interventions: exercise, falls prevention, and role of physical medicine. Clin Geriatr Med. 2003, 19, 337-359   

Deformità Vertebrali in età geriatrica

Il progetto Riabilitativo di M. De Martinis - Officina Ortopedica Orthosanit - Torino

L’inquadramento dell’osteoporosi e della sua conseguenza più importante, la frattura, presenta una complessità determinata dalla multidisciplinarietà e multiprofessionalità dell’approccio al problema e dall’evoluzione della malattia

Anche per il paziente affetto da osteoporosi severa, il fisiatra elabora un Progetto Riabilitativo Individuale (P.R.I.). 

Il P.R.I. definisce : 

  • bisogni, esigenze, preferenze del paziente e/o familiari
  • l’outcome generale e funzionale desiderato
  • le linee generali dell’intervento
  • i ruoli del team riabilitativo
  • i tempi ed i costi previsti di massima

Nell’ambito del P.R.I., di cui è responsabile il fisiatra, si stabiliscono i programmi riabilitativi, delineando, per ogni programma:

  • le aree di intervento specifiche
  • gli obiettivi immediati e/o a  breve termine
  • i tempi degli interventi
  • le misure di esito
  • il responsabile
  • gli operatori coinvolti

Nel paziente osteoporotico, il fisiatra coordina un team che può comprendere molte figure professionali: medico di medicina generale,  fisioterapista, infermiere, tecnico ortopedico, altri specialisti, il paziente stesso

L’outcome globale ricercato sarà la riduzione del rischio di nuove fratture, l’incremento del BMD, la massima indipendenza funzionale e sociale possibile.

Vengono definite le aree di intervento ed i relativi programmi.

Le aree di intervento sono:

  • trattamento della fase acuta
  • fattori di rischio modificabili
  • stabilità osteo-metabolica 
  • funzioni motorie
  • trasferimenti e mobilità
  • deambulazione      

Trattamento in fase acuta

Quando la frattura vertebrale sia di notevole gravità e venga subito riconosciuta, la prima precauzione da prendere consiste nell’evitare che l’aggravarsi del quadro clinico possa provocare complicanze neurologiche. Necessario il riposo a letto su superficie rigida per alcuni giorni in dipendenza della gravità della frattura e nell’attesa di programmare un’ortesi appropriata. Un accurato nursing è necessario per evitare le complicanze dovute all’immobilizzazione del paziente.

In alcuni casi il paziente viene sottoposto ad un intervento di cifoplastica, che consiste nell'iniezione nel corpo vertebrale fratturato di uno speciale cemento "osseo", che restituisce solidità alla vertebra fratturata ed elimina il dolore. L'intervento, microinvasivo, consente una dimissione dall'ospedale in pochi giorni e può essere effettuato anche su soggetti anziani. 

Fondamentale, in tutti i pazienti, la riduzione delle algie a carico del rachide. 

Vengono prescritti a tale scopo: terapia fisica (correnti antalgiche, ad esempio T.E.N.S.)  e/o terapia medica con farmaci antalgici, ortesi.

Il razionale dell’utilizzo del corsetto nelle fasi precoci,  nasce dalla necessità dell’immediata riduzione del dolore. 

Ma ha anche uno scopo preventivo secondario: evitare il cosiddetto effetto domino (interessamento progressivo di vertebre contigue).

STABILITA’ OSTEOMETABOLICA

Responsabile del programma: fisiatra (infermiere per la parte nutrizonale)

Valutazione: clinica, laboratorio

Obiettivo: riequilibrio del metabolismo minerale osseo e nutrizionale

Metodo: impostazione del piano di trattamento farmacologico e di riequilibrio nutrizionale

Vengono indagati i principali fattori di rischio. L’analisi si basa su un’accurata anamnesi familiare, fisiologica, patologica, farmacologia. Particolare attenzione si riserva alla presenza di fattori di rischio modificabili:

  • vita sedentaria
  • scarso intake calcico con la dieta
  • scarso apporto con la dieta di vitamina D
  • fumo
  • caffeina
  • alcool 
  • uso incongruo di farmaci (corticosteroidi, diuretici, ormoni tiroidei, anticonvulsivanti, immunosoppressori)

In questa fase l’intervento è multiprofessionale e prevede la figura anche delle infermiere professionali. Il counselling fisiatrico ed infermieristico riguardo l’igiene di vita è infatti importante nella fase di coscientizzazione e motivazione del paziente ( e spesso dei familiari) nell’accettare un programma atto a prevenire o ridurre i rischi della progressione della malattia e della sua conseguente disabilità. Anche il medico di medicina generale può essere coinvolto nello stressare il messaggio relativo alla correzione dei fattori di rischio, e nella ricerca di una ottimale gestione farmacologia del paziente.

Viene in genere eseguito un esame densitometrico ed al fine di una corretta diagnosi differenziale delle osteopatie metaboliche può essere necessario prescrivere gli esami di laboratorio di primo livello e i markers specifici. 

La necessità poi di un riequilibrio del metabolismo minerale osseo e nutrizionale induce ad una corretta impostazione terapeutica farmacologica, secondo le linee guida internazionali, con farmaci di indubbia efficacia. 

FUNZIONI MOTORIE

Responsabile del programma: fisioterapista

Valutazione: esame obiettivo per evidenzare e misurare limitazione funzionale, ipostenia, limitazione antalgica, ipocinesia 

Obiettivo: recupero funzionale, posturale, educazione alla corretta attività fisica

Metodo: esercizio terapeutico, addestramento all’uso di ortesi e/o ausili

Ortesizzazione   

E’ indicata, oltre che in fase acuta per evitare complicanze secondarie e per ridure il dolore, anche nelle fasi successive, ove la presenza di cedimenti prevalentemente a cuneo con base posteriore inducano una ipercifotizzazione della colonna.  

Il corsetto, nel cronico, ha infatti un significato non meramente correttivo, ma anche di feed-back per migliorare l’assetto posturale all’interno di un programma riabilitativo domiciliare. 

La tipologia di ortesi spinali generalmente prescritte comprende:

busto rigido a tre punti per iperestensione dorso-lombare: “Jeweet”

 

Tipo “Jewett”:

 

busto in stoffa armata su misura:

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busto in stoffa armata su misura con spallacci

 

busto crocera rigido con ascellari:

 

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Busto tipo “spinomed”:

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Per una prescrizione adeguata bisogna tener conto della compliance del paziente e della collaborazione di familiari o eventuali assistenti nel caso in cui sia necessario un aiuto per indossare l’ortesi spinale.

Inoltre ai fini dell’ottenimento di un’adesione al consiglio terapeutico è assolutamente necessario motivare il paziente all’utilizzo del corsetto indicandogli i vantaggi o le eventuali conseguenze di un uso non adeguato del presidio stesso.

Possono essere necessari particolari adattamenti in caso di: ernia jatale, ernie o esiti di interventi addominali, disturbi cardiaci, obesità, gravi scoliosi.

La prescrizione comprende l’indicazione dei tempi minimi giornalieri di utilizzo del presidio.

Segue una fase di collaudo al momento della consegna ed un controllo dopo un periodo di utilizzo minimo di 15 giorni. 

Un accurato utilizzo, la regolare manutenzione del presidio ed il riferimento con il tecnico ortopedico fornitore, permettono un empowerment dell’outcome previsto.

RIABILITAZIONE SPECIFICA

Esistono molti protocolli relativi agli esercizi volti ad incrementare mantenere la massa ossea, relativamente all’arto superiore (in particolare avambraccio) ed inferiore. Gli esercizi osteogenici presuppongono un lavoro in carico. A livello della colonna gli esercizi maggiormente osteogenici sono quelli in flessione, evidentemente controindicati nel caso di deformità. Quindi a livello della colonna si ricercheranno solo esercizi di stabilizzazione vertebrale.

Utili le tecniche per il controllo del dolore (ad esempio Mckenzie).

Fondamentale lo stretching, in particolar modo alla rimozione, anche temporanea, di un’ortesi.

Nei casi iniziali e di minore gravità, il paziente può essere inserito nel gruppo di Bone School, che si programma rivolto ai pazienti affetti da osteoporosi non severa, nell’ambitodelcounselling infermieristico e fisioterapico.

TRASFERIMENTI E MOBILITA’

Responsabile del programma: fisioterapista (collaborazione del tecnico ortopedico)

Valutazione: clinica, scale validate

Obiettivo: ripresa di autonomia e sicurezza nei trasferimenti

Metodo: addestramento all’uso degli ausilii

DEAMBULAZIONE

Responsabile del programma: Fisioterapista, Tecnico ortopedico 

Valutazione: scale specifiche, analisi cammino

Obiettivo: miglioramento equilibrio, recupero autonomia deambulatoria, prevenzione cadute

Metodo: esercizio terapeutico specifico, rimozione rischi ambientali, uso ausilii

Prevenzione delle cadute 

La caduta è l’evento responsabile più importante delle fratture. Oltre al danno biologico, le cadute hanno anche conseguenze psicologiche e sociali, come nella post-fall syndrome, la paura di cadere in pazienti che hanno sperimentato una caduta precedente, con gravi restrizioni dell’autonomia  e della socialità, e riduzione della qualità della vita.

Il 10% dei pazienti che cadono rischia di cadere nuovamente nei successivi sei mesi.

Le cause di caduta:

  • fattori intrinseci: età, debolezza muscolare, deficit di equilibrio e/o di deambulazione, riduzione o alterazioni del visus, depressione, uso scorretto di ausilii per la deambulazione, problemi cognitivi
  • farmaci potenzialmente causa di caduta: antiipertensivi (ipotensione ortostatica), diuretici (incontinenza da urgenza), ipnotici, narcotici, neurolettici, ipoglicemizzanti
  • comorbilità: diabete, ipertensione arteriosa, neuropatie, artrosi
  • fattori ambientali (domicilio): iluminazione inadeguata; arredi in cattive condizioni, instabili, di altezza non adeguata; pavimenti a rischio (ostacoli, utilizzo di cere, gradini); calzature non adatte; scale pericolose (ad es.mancanza di corrimano, gradini troppo alti); bagno con vasche o wc di altezza inadeguata, pavimenti scivolosi.

Il programma comprende innanzitutto il counselling fisiatrico con il paziente, il colloquio con parenti e/o care givers, e quando necessario un sopralluogo domicilio.

Questo è indispensabile per fornire le informazioni sulle situazioni che favoriscono il rischio di caduta, per individuare il rischio specifico per il paziente, suggerire tutte le correzioni possibili  (modifiche ambientali, modifiche stile di vita, incremento attività fisica). 

Verifica degli ausilii: controllo del loro corretto uso se già in dotazione, fornitura se necessario di ausilii per la sicurezza della deambulazione a domicilio e in ambiente esterno. Informazione sulle calzature più adeguate (ed eventuale prescrizione se necessario).

A volte è importante suggerire l’utilizzo di ausilii che favoriscano una maggiore autonomia e sicurezza nelle attività della vita quotidiana.

Spesso indicato anche il counselling con il medico curante, soprattutto relativamente alle comorbilità e relative terapie. Indicazione della terapia farmacologica specifica con ev. indicazione della nota 79. Periodici controlli del visus.

Il programma di attività fisica terrà in particolare considerazione gli esercizi di equilibrio e coordinazione.

Esercizi specifici di

  • potenziamento muscolare
  • coordinazione
  • mantenimento dell’equilibrio
  • svincolo dei cingoli

Volti a migliorare

  • Metabolismo osseo
  • Forza muscolare
  • Equilibrio
  • Coordinazione
  • Tono  dell’umore

I crolli vertebrali nell’età senile

Le “consensus conferences” di Hong Kong del 1993 e di Amsterdam del 1996 hanno definito l’osteoporosi come una “affezione diffusa dello scheletro, caratterizzata da una riduzione della massa ossea e da alterazioni microstrutturali del tessuto osseo, che conduce ad un aumento della fragilità ossea e ad un accresciuto rischio di fratture”. Le fratture dell’avambraccio, delle vertebre e del collo femorale non sono più quindi da considerare come una manifestazione iniziale ma come una “complicazione” di tale patologia.

Generalmente distinguiamo, dal punto di vista eziopatogenetico, cioè delle cause che la producono, una osteoporosi “primitiva” ed una “secondaria”. L’ osteoporosi primitiva è tipica del sesso femminile, in ragione del fatto che in media le donne vivono più a lungo dei maschi e che risentono negativamente degli effetti delle gravidanze e della menopausa sul metabolismo osseo. L’osteoporosi secondaria, più caratteristica del sesso maschile, è dovuta a disordini di tipo endocrinologico, metabolico, tossico o genetico (v. tabella I).

 

Osteoporosi primitiva

post-menopausale

senile

idiopatica giovanile

Osteoporosi secondaria

cortisonica

da ipogonadismo

da ipertiroidismo

da anoressia mentale

gravidica

reumatica

da etilismo cronico

da tabagismo

da epatopatie croniche

da emocromatosi

da farmaci (neurologici e psichiatrici)

da immobilizzazione prolungata

da mastocitosi sistemica

da osteogenesi imperfetta

da sindrome di Marfan.

 

Diagnosi differenziale

Osteopatie maligne (metastasi, mieloma multiplo, emopatie).

Osteomalacia

Iperparatiroidismo

Osteodistrofie renali 

 

Possiamo vedere dalla tabella classificativa che l’osteoporosi primitiva, che è quella di maggiore interesse per la frequenza con cui si incontra, può essere distinta in “post-menopausale” e “senile” (quella “idiomatica” giovanile è rara). L’insieme delle osteoporosi post-menopausali e di quelle senili rappresenta il 95% di tutte le osteoporosi. 

L’ osteoporosi post-menopausale è altrimenti detta “di tipo I” ed è caratterizzata dal fatto che compare tra i 50 ed i 70 anni; è sei volte più frequente nel sesso femminile (da questo deriva il nome “post-menopausale”) e consiste essenzialmente nella perdita di osso e relativo assottigliamento delle trabecole che costituiscono la spongiosa del tessuto osseo. 

Tabella 1. Classificazione eziologica delle osteoporosi

Essa è responsabile delle fratture dell’epifisi distale del radio (le famigerate “fratture di Colles”) e degli schiacciamenti vertebrali, in particolare alla cerniera dorso-lombare.

L’ osteoporosi senile, altrimenti detta “di tipo II”, colpisce generalmente dopo i 70 anni ed è due volte più frequente nel sesso femminile. Essa colpisce sia l’osso trabecolare sia l’osso corticale, come conseguenza da un lato di un processo cominciato in fase post-menopausale e poi proseguito nel tempo e dall’altro dell’invecchiamento naturale dell’individuo. 

Risultano assottigliate non solo le trabecole spongiose, ma anche le corticali delle ossa lunghe.(fig. 1) Sono tipiche in questi casi le fratture del collo femorale e del bacino e gli schiacciamenti somatici vertebrali; questi ultimi presentano però la caratteristica di concentrarsi nel segmento medio-toracico della colonna, con progressiva cifotizzazione del paziente (fig. 2).

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Fig. 1 - Assottigliamento della corticale 

 

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Fig. 2 - cifotizzazione della colonna 

Epidemiologia

La frase introduttiva del voluminoso testo di Riggs-Melton sull’argomento dice: “è il momento dell’osteoporosi”, sottolineando come attualmente essa attiri l’attenzione di svariate figure mediche (ortopedici, fisiatri, ginecologi, internisti, endocrinologi, ecc.) e polarizzi anche l’attenzione delle donne che si trovano in menopausa o che ad essa si avvicinano. La carta stampata e la televisione dedicano all’argomento sempre maggiore spazio; l’industria farmaceutica ha grandi interessi a sensibilizzare l’utenza in questo senso, dati i costi ed i tempi protratti delle terapie mediche necessarie. 

Le indagini epidemiologiche eseguite sino ad ora hanno posto in evidenza dati allarmanti. L’inglese Nordin (un Autore che si è profondamente dedicato allo studio di questa patologia) ha evidenziato come a 60 anni il 7% delle donne ha presentato almeno una frattura a carico della colonna vertebrale, del polso o del collo femorale. A 80 anni tale percentuale sale al 25% (nel 4% dei casi con fratture multiple). 

Le attuali stime statunitensi sono di 240.000 fratture femorali/anno, di 170.000 fratture del polso e di 500.000 fratture vertebrali all’anno. Un dato curioso è che le varie razze non risentono del problema nello stesso modo: è dimostrato che la razza negra e quella gialla presentano un’incidenza di osteoporosi significativamente minore rispetto a quella bianca.

Trattando di fratture vertebrali, i dati epidemiologici tendono in ogni caso ad essere sottostimati; infatti, mentre è estremamente raro che una frattura femorale o una frattura di polso non venga trasportata in Ospedale e qui convenientemente trattata e conseguentemente inserita nelle casistiche, capita frequentemente che una frattura vertebrale, che generalmente è “benigna” nell’evoluzione, venga curata a domicilio o neppure diagnosticata. 

Oggi l’osteoporosi viene considerata una vera e propria malattia sociale, tra le più rilevanti e costose per il sistema sanitario.

Anatomia patologica

La struttura trabecolare del corpo vertebrale è fondamentale per sostenere il peso del tronco. E’ stato infatti dimostrato che un corpo vertebrale, dopo essere stato privato dell’osso corticale che lo circonda, perde solo il 7% della sua resistenza alla compressione. Questo ci spiega perché le fratture vertebrali sono così frequenti, anche nelle fasi più precoci del processo osteoporotico, dove l’osso risulta interessato solo a livello del tessuto spongioso (Fig. 3).

Per una comprensione più profonda dei meccanismi che conducono alla frattura di un corpo vertebrale, occorre quindi fare riferimento alla microarchitettura del sistema trabecolare dell’osso. 

Il tessuto sano è costituito dalle cosiddette trabecole ossee, di aspetto discoide, collegate le une alle altre mediante ampie superfici di contatto. Questo sistema è in continua trasformazione per l’azione di cellule che continuamente riassorbono l’osso (osteoclasti) e l’azione di cellule che continuamente appongono nuovo tessuto osseo (osteoblasti). Le due azioni sono in perfetto equilibrio, così da rinnovare continuamente il patrimonio osseo del soggetto, senza però indebolirlo. Nell’osteoporosi assistiamo ad uno squilibrio del sistema: non è ancora chiaro se il problema deriva da un eccesso di riassorbimento (eccessiva attività osteoclastica) o da una diminuzione dell’apposizione (riduzione dell’attività osteoblastica). E’ verosimile ritenere che entrambi i fattori concorrano a produrre una tale situazione. Con la perdita progressiva di massa ossea assistiamo all’assottigliamento delle trabecole ossee; gli elementi strutturali discoidali vengono attraversati da perforazioni e trasformati sempre più in elementi lamellari, che perdono progressivamente la loro continuità, con interruzione anche dei collegamenti trasversali tra una lamella e l’altra. L’assottigliamento delle trabecole determina la significativa riduzione della resistenza meccanica della struttura che è alla base dei cedimenti vertebrali che così frequentemente osserviamo nella nostra pratica quotidiana

Diagnosi

Come sempre un’accurata anamnesi ed un altrettanto accurato esame clinico ci forniscono elementi indispensabili per sospettare il cedimento di uno o più elementi vertebrali.

Il sintomo “dolore” è sicuramente predominante, ed è quello che spinge il paziente a presentarsi all’osservazione dello specialista. Non deve trarre in inganno il fatto che questo sintomo si sia manifestato dopo un trauma modesto o uno sforzo banale: in una colonna gravemente osteoporotica si possono produrre cedimenti somatici anche dopo un solo starnuto! 

Il dolore ha la caratteristica di essere posturale, cioè legato alla postura che assume l’individuo colpito: è presente durante la stazione eretta o la posizione seduta; tende a recedere con il decubito clinostatico (se il paziente non tenta di muoversi). La sintomatologia dolorosa acuta tende naturalmente a diminuire nel giro di 30-40 giorni, quando cioè sono già efficaci le prime misure riparative dell’osso fratturato. Il processo di guarigione avviene dopo circa 3 mesi dal trauma ed il silenzio scintigrafico (cioè la fine dei processi osteo-metabolici riparativi) entro 6 mesi.

Una radiografia standard del segmento vertebrale interessato è generalmente sufficiente per una corretta diagnosi. Una maggiore definizione del profilo vertebrale ci può venire dalla Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) Nel caso che il paziente abbia già subito in precedenza altri cedimenti vertebrali, può risultare difficoltoso, in assenza dei radiogrammi precedenti da confrontare, stabilire quali sono le fratture più recenti. In questo caso ci possono venire in aiuto altri tipi di esame: la scintigrafia ossea e la Risonanza Magnetica Nucleare.

La scintigrafia prevede l’iniezione per via endovenosa di una sostanza, il Tecnezio, definita “marcatore” o “tracciante”, che viene fissata dal tessuto osseo coinvolto in processi di metabolismo accelerato. In parole povere il Tecnezio si sostituisce al Calcio: il tessuto osseo capta dal sangue il Calcio per fissarlo al tessuto di nuova produzione ma in presenza di Tecnezio, capta quest’ultimo e rende perfettamente visibili i focolai di accelerato metabolismo. Per lo stesso motivo la metodica è utilizzata per svelare la presenza di neoplasie o metastasi dello scheletro.

La Risonanza Magnetica Nucleare permette di vedere chiaramente anche i processi infiammatori, l ”edema” che sono propri di una lesione recente: risulta così estremamente agevole differenziare le fratture recenti da quelle pregresse.

L’esame TAC risulta utile per definire con precisione la lesione ossea, in particolare per osservare se il trauma ha prodotto stenosi del canale vertebrale. Le fratture osteoporotiche generalmente si producono come conseguenza di traumi a bassa energia, con meccanismo di compressione, in cifosi, o di trauma indiretto da caduta sul podice. Il muro posteriore del corpo vertebrale viene generalmente conservato. Eccezionali sono in questi casi i coinvolgimenti del tessuto nervoso. L’es. TAC sarà richiesto quindi sulla base dell’esame clinico del paziente, del risultato dell’esame radiologico standard.

Tralasciamo in questa trattazione di approfondire il discorso sulla Osteodensitometria, fondamentale per la diagnosi precoce di osteoporosi ma irrilevante nel processo diagnostico delle fratture vertebrali. La densità minerale dell’osso può essere rilevata in varie sedi scheletriche (colonna, polso, anca, calcagno, rotula, ecc.) Ricordiamo solo che dopo i 65 anni è opportuno evitare di determinare la densità ossea della colonna. Le deformazioni di tipo compressivo dei corpi vertebrali, così frequenti dopo tale fascia di età, tendono, infatti, a compattare il tessuto osseo fratturato, dando così all’indagine densitometrica dei falsi negativi. Si preferisce in questi casi, per ottenere dati più attendibili, esaminare la regione intertrocanterica del femore.

Terapia

Abbiamo già detto che i cedimenti somatici vertebrali da osteopenia sono lesioni “benigne”. Esse, infatti, sono generalmente stabili, avvenendo con meccanismo di compressione, assai raramente comportano complicanze di tipo neurologico e tendono nella maggior parte dei casi alla guarigione senza reliquati importanti.

La nostra terapia quindi deve prefiggersi 2 obiettivi:

  1. diminuire il tempo di allettamento del paziente, per ottenere un recupero funzionale il più veloce possibile
  2. prevenire le deformità in cifosi della colonna tipiche di tale patologia.

I traumi vertebrali da compressione consolidano in 3 mesi circa, con sintomatologia dolorosa presente per i primi 30-40 giorni. Una scelta terapeutica potrebbe essere quella di allettare il paziente durante tale periodo, per fargli recuperare la posizione ortostatica quando il dolore da carico è significativamente ridotto. In questa fase però, anche se la sintomatologia algica è pressoché assente, si può ancora determinare una deformazione plastica, in cifosi, degli elementi vertebrali colpiti; il tessuto osseo riparativo neoformato non è, infatti, in questo stadio ancora completamente “maturo” e calcificato. Risulta quindi improponibile una soluzione di tal genere, in modo particolare se partiamo dalla considerazione che trattiamo pazienti anziani e che l’allettamento di un anziano è di per se fonte di complicazioni, cutanee, digestive e respiratorie in particolare.

Ci vengono in aiuto in questi casi i corsetti ortopedici. 

La durata del trattamento, di circa 3 mesi, andrà suddivisa in 3 periodi di circa 1 mese ciascuno: durante il primo mese il paziente dovrà mantenere decubito prevalentemente clinostatico, alzandosi con il corsetto bene indossato solo per brevi tratti per le necessità fisiologiche; durante il secondo mese il paziente potrà mantenere più a lungo la stazione eretta, per svolgere mansioni non faticose. Durante il terzo mese il paziente potrà ritornare alle proprie ordinarie occupazioni sempre con il corsetto indossato. Saranno eseguiti mensilmente controlli clinici e radiologici.

I busti presenti sul mercato sono svariati: la fantasia degli uomini è fervida (e quella degli ortopedici ancora di più) e i modelli proposti sono quanto mai vari ed eterogenei. In ogni caso,nella scelta dell’ortesi più indicata, dobbiamo prendere in considerazione: 

  1. la sede della lesione
  2. le caratteristiche anatomiche della frattura
  3. la corporatura del paziente

E’ lapalissiano che un’ortesi bassa va impiegata quando la lesione è bassa ed una ortesi alta va impiegata quando la lesione è alta.

Ci occuperemo in modo dettagliato di alcuni tipi di ortesi per la colonna: il corsetto B.O.B., il corsetto in tela armata, il corsetto tipo Jewett e la crocera con ascellari. 

Diciamo che una lesione del segmento lombare più caudale della colonna (da L2-L3 distalmente) può essere trattata, nei soggetti magri, con un busto basso, rigido, tipo Boston Overlap Brace (B.O.B.- fig. 3) con lordosi non inferiore ai 10° per contrastare l’effetto cifotizzante dello schiacciamento anteriore. E’ ovvio che deve essere considerato anche il grado di lordosi fisiologica del soggetto che andiamo a trattare. L’obiettivo che si prefigge un busto di questo genere è quello di immobilizzare il segmento di colonna colpito, evitandone i modo particolare la flessione anteriore, cioè il movimento che maggiormente sollecita in compressione il corpo vertebrale. E’ dimostrato che l’efficacia di questo tipo di ortesi diminuisce di molto se il paziente è obeso.

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Fig. 3: Corsetto tipo B.O.B.

Nei soggetti magri, con cedimenti vertebrali modesti, potremo impiegare con le stesse indicazioni anche corsetti in tela armata, con spallacci lordosizzanti (tipo Taylor) tenendo in considerazione che un corsetto di tale concezione agisce solo se comprime l’addome in modo significativo (legge di Pascal); non sempre un soggetto anziano è in grado di tollerare un’azione di questo genere.

Nelle fratture che interessano il passaggio dorso-lombare della colonna ( T12, L1) è indicato il busto in iperestensione tipo Jewett (o similari- fig. 4). Questo busto si basa sulla concezione dei 3 punti di spinta, anche questa volte con effetto lordosizzante. E’ importante comprendere che questo tipo di corsetto realizza un trasferimento di carichi dal corpo vertebrale all’arco posteriore: non produce un vero e proprio scarico, in altre parole “alleggerimento” del peso. E’ pertanto indispensabile che venga applicato solo quando siamo ben certi che il muro vertebrale posteriore sia rimasto integro.

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Fig. 4: Corsetto in iperestensione tipo Jewett.

L’unico corsetto che scarica realmente la colonna è forse la crocera con ascellari (fig. 5), che può essere realizzata in lega leggera o in resina, su calco. Le indicazioni sono le fratture medio-toraciche (sotto T7-T8) del segmento toracico inferiore o lombare. E’ un corsetto che risulta essere poco “compressivo”, anche se necessita di una presa di bacino ben modellata; lascia libero il torace e quindi non ostacola la respirazione; previene i movimenti di flessione della colonna; anche le funzioni digestive risultano poco compromesse. Nella nostra esperienza è il corsetto meglio tollerato dalle persone anziane, e che ci assicura i migliori risultati anche in presenza di lesioni vertebrali più gravi.

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Fig. 5. Crocera con ascellari in resina.

E’ stato recentemente introdotto un nuovo sistema di stabilizzazione delle fratture vertebrali da schiacciamento: la vertebroplastica percutanea; ne accenneremo brevemente. Questa tecnica prevede l’iniezione di alcuni cc. di “cemento” direttamente nel corpo vertebrale fratturato. .Il cosiddetto “cemento” è in realtà “poli-metil-metacrilato”, la stessa sostanza utilizzata per “cementare” le artroprotesi di spalla, anca e ginocchio, resa più fluida per permetterne il passaggio attraverso un grosso L’ago viene posizionato sotto controllo radiologico (radioscopia o TAC) per via trans-peduncolare o iuxta-peduncolare. Questa metodica offre l’indubbio vantaggio di garantire una stabilità immediata della frattura, e quindi di affrancare l’anziano paziente dall’utilizzo di sostegni per il tronco. E’ in ogni caso una terapia invasiva, non priva di rischi e di complicanze, per cui l’indicazione va pesata caso per caso. 

Si affianca alla vertebroplastica la cosiddetta cifoplastica. In questo caso la metodica, da utilizzare in presenza di una frattura “fresca” prevede l’introduzione, attraverso la stessa via utilizzata per la vertebroplastica, di una sorta di palloncino sgonfio dentro il corpo vertebrale fratturato. Il palloncino viene quindi riempito di acqua a pressione e con questa manovra si rialza il corpo vertebrale depresso; dopo avere ottenuto una riduzione soddisfacente il palloncino viene svuotato dall’acqua e riempito di “cemento” o di sostituti dell’osso per mantenere l’altezza originaria. Anche questa metodica risulta gravata da complicanze; la più frequente delle quali riguarda, come nel caso della vertebroplastica, l’innesco di altri cedimenti somatici a carico dei metameri adiacenti a quello trattato e perciò reso irrigidito ed anelastico. 

Il nostro indirizzo è di trattare gli schiacciamenti vertebrali preferibilmente in modo incruento, mediante l’utilizzo dei corsetti ortopedici; riserviamo la vertebroplastica solo ai rari casi in cui persista il dolore spondilogeno posturale per imperfetta consolidazione del cedimento.

La terapia medica di tipo osteotrofico deve poi necessariamente accompagnare quella ortesica: saranno indagate le possibili cause di demineralizzazione dell’osso e verranno presi i necessari provvedimenti terapeutici. Generalmente la terapia medica dell’osteoporosi senile si basa sulla somministrazione di alendronati per os o per via parenterale, di alte dosi di Calcio, se non controindicato da patologie metaboliche concomitanti, e da vitamina D idrossilata.

Conclusioni

Abbiamo visto come quello dell’osteoporosi e di tutte le fratture patologiche ad essa correlate sia un problema serio, con svariate implicazioni sociali.  Viene da più parti fatto osservare come le donne che adesso vengono definite “anziane” sono nate in un periodo di generale “povertà” sociale, in cui è ipotizzabile che abbiano avuto carenze alimentari proprio negli anni in cui si forma la cosiddetta “massa ossea” che sono quelli dell’infanzia e della pubertà. Queste stesse donne sono entrate nel periodo menopausale in un’epoca (20-30 anni fa) in cui né i medici, né le donne stesse erano sensibilizzati al problema. Rappresenta probabilmente più che una speranza il fatto che le generazioni più recenti arrivino all’età senile con una buona massa ossea alle spalle e che siano assistite farmacologicamente e con consigli sullo stile di vita (dieta ed attività fisica) in questo delicato momento, in modo da prevenire l’osteoporosi e le sue conseguenze.

Nell’attesa che giunga questo momento è nostro compito trattare questi pazienti con le risorse che abbiamo a disposizione per abbreviarne il periodo di inabilità e per consentire loro di ritornare il più precocemente possibile alla cosiddetta “normalità” di vita.

 

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